■ 자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
천연기념물 국외 반출 허가신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(3쪽 중 제1쪽)
접수번호		접수일		처리기간	90일
신 청 인	성 명(기관명)		생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
주 소	(전화번호: )
천연기념물 명칭		유형		수량
규격		보관 장소
반출목적
반출대상국가		보 험 방 법
반출예정연월일		반입예정연월일
반출 담당자	성 명
주 소
반출 중 보호방법
반출에 관한 협약 내용
그 밖의 사항
「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 천연기념물의 국외 반출 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	1. 천연기념물의 훼손, 멸실 또는 분실 등에 대비한 보험증서 사본 1부 2. 소유자 동의서 1부 3. 전시계획서(전시기간, 전시장소 및 전시환경을 포함합니다) 또는 학술연구계획서(연구목적, 연구기간, 연구방법 및 연구장소를 포함합니다) 1부	수수료 없음

		(3쪽 중 제2쪽)
처리 절차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관
관 세 청	국 가 유 산 청
	관세청 국가관세종합정보망
	신 청 서 작 성							▶	접 수
	(제출)
		▲									(천연기념물)
▼
					(자연유산위원회 심의)
			관세청 국가관세종합정보망				▼
				국가유산청장 허가
		(통보)

(3쪽 중 제3쪽)
천연기념물 국외 반출 허가신청 목록
명 칭		천연기념물의 사진
수 량
규 격
소 유 자
보 관 장 소
비 고
명 칭		천연기념물의 사진
수 량
규 격
소 유 자
보 관 장 소
비 고
명 칭		천연기념물의 사진
수 량
규 격
소 유 자
보 관 장 소
비 고
명 칭		천연기념물의 사진
수 량
규 격
소 유 자
보 관 장 소
비 고