■ 손실보상의 지급절차 및 방법 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]
보상금 지급 요청서
보상 대상자	성명	생년월일
	주소 (전화번호: )
요청공무원	성명		직원부호
손실개요	손실내용 및 요청이유
	손실액 산출기초
	손실금액(요청금액) 금 원 ※ 손실금액 지급받을 계좌번호:
「관세법」 제246조의2 및 「손실보상의 지급절차 및 방법 등에 관한 고시」 제5조제3항 및 제8조제2항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 요청합니다.
년 월 일
00 과장					귀하
첨부서류	1. 물품 손실내용을 확인할 수 있는 자료(예: 물품사진 등) 2. 물품 손실가격을 확인할 수 있는 자료(예: 구매영수증, 수리비 내역 등) 3. 손실보상을 받으려는 자의 신분증(업체의 경우 사업자등록증) 사본 4. 손실보상을 받으려는 자의 통장 사본					수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]