■ 손실보상의 지급절차 및 방법 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]
보상금 지급 청구서
※ 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 10일(40일)
청구인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
손실개요	손실내용 및 신청이유
손실액 산출기초
손실금액(청구금액)
「관세법」 제246조의2 및 「손실보상의 지급절차 및 방법 등에 관한 고시」 제5조제1항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
ㅇㅇ 세관장	귀하
첨부서류	1. 물품 손실내용을 확인할 수 있는 자료(예: 물품사진 등) 2. 물품 손실가격을 확인할 수 있는 자료(예: 구매영수증, 수리비 내역 등) 3. 손실보상을 받으려는 자의 신분증(업체의 경우 사업자등록증) 사본 4. 손실보상을 받으려는 자의 통장 사본	수수료 없 음
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	심 의	□	결정서 통보
청구인		처리기관 (세관)		처리기관 (손실보상심의위원회)		처리기관 (관세청, 세관)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]