■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2019. 12. 20.>
유독물질 수입신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	2일
신고인	상호(명 칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처
주소(사업장) (전화번호: )
신고사항	① 제품명(상품명)
② 수입국
③ 용도
④ 연간 수입 예정량	kg
⑤ HSK No.
수입 제품 (상품) 정보	⑥ 모델ㆍ규격
유독물질 함유 내용	⑦ 명칭
⑧ 유독물질 번호 또는 화학물질 식별번호(CAS No.)
⑨ 함유량(%)
자료보호 신청 여부	[ ] 해당 [ ] 해당없음
「화학물질관리법」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 유독물질의 수입 신고를 합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류	유독물질 성분을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료
품목당 13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. ①란은 제품명을 적습니다. 2. ②란은 수입국을 적습니다. 3. ③란은 그 제품의 주요 용도를 적습니다. 4. ④란은 연간 수입 총량을 예상하여 적습니다. 5. ⑤란은 제품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 6. ⑥란은 실제 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 7. ⑦란부터 ⑨란까지는 제품에 포함된 유독물질을 종류별로 적습니다. 8. 앞 쪽 공란이 부족할 때에는 별지로 작성하여 첨부합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인 (신고인)		처리기관
		유역(지방)환경청
신고서 작성	⇒		접수	⇒	검토	⇒	신고증 작성	⇒	신고증 발급
신고인			처리기관		처리기관		처리기관		신고인
7210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]