■ 화학물질관리법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 12. 20.>
제한물질 수입 허가신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호				접수일	발급일			처리기간	7일
신청인	상호(명 칭)					사업자등록번호
	성명(대표자)					담당자 성명 및 연락처
	주소(사업장) (전화번호: )
신청사항	① 제품명(상품명)
	② 제조국(수입국)
	③ 주요 용도
	④ 연간 수입 예정량			kg
	⑤ HSK No.
	수입 제품 (상품) 정보	⑥ 모델ㆍ규격
	제한물질 함유 내용			⑦ 명칭
				⑧ 제한물질 번호 또는 화학물질 식별번호(CAS No.)
				⑨ 함유량(%)
	자료보호 신청 여부			[ ] 해당 [ ] 해당없음
「화학물질관리법」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 제한물질의 수입허가를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류			1. 제한물질 용도의 상세내역서 1부 2.「화학물질관리법 시행규칙」 제28조제1항에 따른 허가증 사본 1부(유해화학물질 영업허가를 받은 경우에만 제출합니다)				수수료
							매품목당 13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. ①란은 제품명을 적습니다. 2. ②란은 제조국 또는 수입국을 적습니다. 3. ③란은 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 4. ④란은 연간 수입량을 예상하여 적습니다. 5. ⑤란은 상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 6. ⑥란은 「관세법 시행규칙」 제1호의3서식에 따른 수입신고서에 기재하는 해당 수입제품(상품)의 모델 및 규격사항을 적습니다. 7. ⑦란부터 ⑨란까지는 상품에 포함된 제한물질을 종류별로 적습니다. 8. 앞 쪽 공란이 부족할 때에는 별지로 작성하여 첨부합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인		처리기관
		유역(지방)환경청
신청서 작성	⇒		접수	⇒	검토	⇒	허가증 작성	⇒	허가증 발급
신청인			처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관 (유역(지방)환경청)		처리기관		신청인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]