[별지 제1호서식]

밀 수 신 고 서

신고일시
제보자	실명신고		성 명 : 생년월일 : 전화번호 : 이 메 일 : 포상금수령 계좌번호 : 주 소 :
	암호명신고		연락암호(제보자 자필기재 또는 생략) :
피제보자		성 명 : 생년월일 : 전화번호 : 이 메 일 : 주 소 : 업 체 명 : 사업자등록번호 : (사이트에 대한 신고의 경우) 사이트명(URL) : 운영자(ID) : 사이트종류 : 사이트 계좌번호 :
신고내용		사건일자 : 발생장소 : 품 목 : 위반유형 : 범행수법 :
포상여부		1. 포상금 원함 2. 포상금 원하지 않음
포상금지급기준		1. 사건금액기준 2. 실제국고수입금기준
등급심사		A, B, C

신고인 : (실명신고)    성  명             (인)

(암호명신고)  우무인(본인 우무인 또는 생략)

대리작성자  :        세 관     급

성 명            (인)

대리신고 : “제보자의 요청에 의거  ㅇ 급 ㅇㅇㅇ 대리신고”

위의 밀수신고를 밀수신고센터에 대리신고 하고자 합니다. ※ 연락전화번호 (기재생략) 직급 : 성명 : (인) ※ 제보자 서명․날인 또는 암호명, 무인 생략시 사유 :	소속 과장 승인(인)
	(제보 사실 확인기재)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))