■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제58호서식] <개정 2023. 10. 25.>
멸종 위기에 놓인 야생 동ㆍ식물	[ ](재)수출 [ ]수입 [ ]반입	허가신청서
※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	: 10일
신청인	① 성명
② 상호(명칭)
③ 소재지		④ 전화번호
수입자	⑤ 상호(명칭)
⑥ 소재지
⑦ 국가명
수출자	⑧ 상호(명칭)
⑨ 소재지
⑩ 국가명
품 목 명 세	⑪ 보통명 (제품명)		⑫ 학명
⑬ 원산지 국가(표본)		⑭ 생산지 국가(제품)
⑮ 해당 부속서	[ ] Ⅰ급 [ ] Ⅱ급 [ ] Ⅲ급	⑯ 수량과 단위 (제품의 수량과 단위)
⑰ 선적항		⑱ 도착항
⑲ 단가		⑳ 금액
㉑ 품목번호(HS)		㉒ (재)수출ㆍ수입ㆍ반입 예정일
㉓ 용 도 (사용계획)
「약사법」 제43조 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제61조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
	담당자 성명
	담당자 전화번호
식품의약품안전처장 귀하

(뒤쪽)

첨부서류

1. 수출하는 경우

가. 외국산 야생 동ㆍ식물의 가공품을 재수출하는 경우에는 「멸종위기에 처한 야생동식물종의 국제거래에 관한 협약」에 따라 당초 야생 동ㆍ식물의 가공품을 수출한 국가에서 발행한 수출증명서 사본

나. 국내산 야생 동ㆍ식물의 가공품을 수출하는 경우에는 야생 동ㆍ식물의 입수경위서 및 그 근거서류

2. 수입하는 경우

가. 「멸종위기에 처한 야생동식물종의 국제거래에 관한 협약」에 따라 해당 야생 동ㆍ식물의 가공품을 수출한 국가에서 발행한 수출증명서(재수출의 경우에는 재수출한 국가에서 발행한 재수출증명서를 포함합니다) 사본

나. 물품매도확약서 또는 수입계약서 사본

다. 해당 품목의 수입목적, 판매처, 판매처의 소재지 및 판매량이 포함된 사용계획서

라. 수입 위ㆍ수탁계약서(의약품등 제조업자의 요청에 따라 수입을 위탁받은 경우만 해당합니다)

3. 반입하는 경우

야생 동ㆍ식물의 입수경위서 및 그 근거서류

수수료

식품의약품안전처장이 정하여 고시한 금액

작성요령

1. ①, ②, ③, ④ 란에는 민원 신청인 정보를 적습니다.

2. ⑤, ⑥, ⑦ 란에는 신청 품목 수입업체에 대한 정보를 적습니다. 재수출의 경우에는 수출국의 수입업체에 대한 정보를 적습니다.

3. ⑧, ⑨, ⑩ 란에는 신청 품목 수출업체에 대한 정보를 적습니다. 신청 품목이 두 국가 이상을 거친 경우에는 최종 재수출국의 수출 업체에 대한 정보를 적습니다. 재수출의 경우에는 국내 수출자의 정보를 적습니다.

4. ⑪ 란은 보통명을 기재하되, 완제의약품에 함유된 경우에는 (   )에 제품명도 적습니다. [예: 사향(우황청심원)]

5. ⑭ 란은 신청 품목이 원산지 외의 국가를 통하여 수입하는 경우는 최종 재수출국가명을 적고, 원산지 국가를 통해 바로 수입하는 경우는 원산지 국가명을 적습니다.

6. ⑯ 신청 품목의 수량을 킬로그램, 그램 등 단위로 정확하게 기재하며 완제의약품에 함유된 경우에는 (  )에 완제의약품의 수량도 기재합니다.

[예: 사향 0.005㎏(우황청심원 1,000환)]

7. ㉓ 란은 신청 품목의 용도를 적되, 수입 후 도매상ㆍ한의원 등에 판매하려는 경우에는 (  )에 판매계획을 적으며, 적을 공간이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.

처리절차

신청서	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	(재)수출ㆍ수입ㆍ반입 허가 증명서 작성	□	발 급

신청인

식품의약품안전처

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]