■「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」 [별지 제4호서식] <개정 2012.3.19.>
대리인 지정(위임)서
국립전파연구원장			귀하
위임자	상 호 명
	대표자 또는 인증업무 책임자	(서명 또는 인)
	주 소	(우)
	전 화 번 호				팩 스 번 호
	담 당 자				E-mail
신 청 기자재	기자재명칭
	모 델 명
	제 조 자
	제조국가
위 본인은 「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」제27조에 따라 해당 기자재의 적합성평가 신청에 대한 전반적인 사항에 대하여 책임을 갖는 대리인을 아래와 같이 지정합니다.
확인일자				년 월 일
대리인	상 호 명
	사업자(법인) 등 록 번 호
	대 표 자	(서명 또는 인)
	주 소	(우)
	전 화 번 호				팩 스 번 호
	담 당 자				E-mail
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]