■ 자동차등록규칙 [별지 제17호의2서식] <개정 2017. 10. 26.>

폐차의뢰서

문서번호

시행 일시

발급 일시

처리기간

즉시

수신(자동차해체재활용업자 명칭 및 대표자명)

담당(전화번호)

소유자

성명(명칭)

생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)

주소

자동차

등록번호

차명ㆍ형식

차종

원동기형식

차대번호

「자동차관리법」 제13조제1항제7호 및 「자동차등록규칙」 제37조제2항에 따라 위와 같이 자동차의 폐차를 의뢰합니다.

년          월          일장

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 또는 중질지 80g/㎡]