[별지 제24호 서식]

자 진 신 고 서

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① 신고내용

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② 통관일자

③ B/L 번호

④ 수출신고

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⑤ 최종사용용도

⑥ 수출품목

HS 번호	통제번호	품명 및 규격	단위 및 수량	단가	가액

⑦ 거래 상대방 정보

구분	상호	대표자	전화번호	주소
구매자
최종수하인
최종사용자

⑧ 위반 경위

첨부

자료

□ 고시 제97조의2 제2항 1호 관련 (자료설명 :          )

□ 고시 제97조의2 제2항 2호 관련 (자료설명 :          )

□ 고시 제97조의2 제2항 3호 관련 (자료설명 :          )

「전략물자 수출입고시」 제93조의2의 규정에 의하여 「대외무역법」 제19조, 제23조 또는 제24조의 위반 사실을 위와 같이 자진 신고합니다.

20  년   월   일

대표자           (서명 또는 직인)