[별지 제5호 서식]

담당부서	○○세관○○과			적재기간 연장승인(신청)서							처리기간
담당과장	○○○
											즉시
담 당 자	○○○
연 락 처 (전화)	○○○-○○○○
				※ 승인번호 :
①신 청 자
②수출자(상호,주소,성명)						③제조자(상호,주소,성명)
④신 고 번 호						⑤수 리 일 자
⑥적 재 항		세관 관할 항
⑦당초선적기간		년 월 일 ～ 년 월 일 (수리일로부터 30일)
⑧연장신청기간		년 월 일 ～ 년 월 일
⑨연장신청사유
⑩ 품명 및 규격					⑪ 중 량		⑫ 수 량			⑬ 포장종류
「관세법」 제251조제1항 단서와 같은 법 시행규칙 제79조에 따라 적재기간을 연장하고자 위와 같이 기간연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)							위와 같이 승인 합니다. 년 월 일 ㅇ ㅇ 세 관 장 직인
※ 첨부서류 : 없음							수수료		없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))