■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 사무처리에 관한 고시 [별지 제6호서식] <개정 2017.12.29.>
원산지확인서 작성대장
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
1.작성 번호	2.작성일	품명			원산지		공급 받는 자		10.포괄확인 기간	11.자유무역협정
		3.품명	4.품목번호	5.수량	6.원산지	7.결정기준	8.상호	9.사업자번호
작 성 방 법
항 목		작 성 내 용
1.작성번호		ㅇ 원산지확인서를 작성하는 자가 자체적으로 관리하는 작성번호를 기재합니다.
2.작성(서명)일		ㅇ 원산지확인서의 작성(서명)일을 기재합니다.
3.품명		ㅇ 원산지확인서를 작성한 물품의 품명을 기재합니다.
4.품목번호(HS No.)		ㅇ 원산지확인서의 대상물품의 품목번호(HS No.)를 6단위로 기재합니다.
5.수량		ㅇ 해당물품의 총 수량을 기재합니다.
6.원산지		ㅇ 해당물품의 원산지를 기재합니다.
7. 결정기준		ㅇ 해당물품의 원산지 결정기준을 기재합니다.
8.공급받는 자 상호		ㅇ 원산지확인서를 공급받는 자의 상호를 기재합니다.
9.공급받는 자의 사업자등록번호		ㅇ 원산지확인서를 공급받는 자의 사업자등록번호를 기재합니다.
10.포괄확인기간		ㅇ 원산지 포괄확인서를 발행한 경우에만 작성합니다. - 원산지확인서에 기재된 포괄확인 기간을 기재합니다.(다만, 최초 물품공급일로부터 12개월을 초과할 수 없습니다.)
11.자유무역협정		ㅇ 해당물품에 적용할 자유무역명칭을 기재합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]